Избыточный рост. Причины высокого роста Конституционная высокорослость у девочек

Изменение выработки гормонов надпочечниками, проявляется в различных последствиях для здоровья. При их чрезмерной активности половое созревание наступает быстрее. Если нарушения касаются мозгового слоя желез, у человека развивается артериальная гипертония. Понижение функций надпочечников может приводить к развитию болезни Аддисона, или, как ее еще называют, бронзовой болезни. Для нее характерны: пигментация кожи, истощение, снижение давления, пониженный уровень сахара. При бронзовой болезни сопротивляемость организма уменьшается. Проявляться дисфункция эндокринной системы может и в изменении активности половых желез. Выработка гормонов увеличивается, в основном, из-за развития злокачественных опухолей. При уменьшении функций половых желез диагностируется такое заболевание, как евнухоидизм. Этот недуг проявляется в чрезмерном росте конечностей с их ненормальным удлинением, появлению наклонности к ожирению, недоразвитии половых органов и отсутствии некоторых вторичных половых признаков.

Рецидивы опухоли мозга (подтверждающие данные отсутствуют, и в настоя­щее время этому не придают большого значения).

Лейкоз (наблюдался у детей, перенесших химиотерапию или лучевую тера­пию; неясно, увеличивает ли терапия ГР и без того повышенный риск разви­тия лейкоза в таких случаях).

Метастаз и рование опухолей (недавно описано некоторое увеличение отдален­ного риска метастаз и рован ия рака у выживших детей, получающих ГР; эти дан­ные требуют подтверждения, и их клиническое значение остается неясным).

47. Следует ли лечить гормоном роста детей с идиопатической ниакоросяостью (т.е. в отсутствие дефицита ГР)?

Недавно FDA одобрила применение гормона срота у детей с идиопатической низкорослостью и предвидимым окончательным ростом < 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48. Как различается динамика роста у детей при избытке глюкокортикоидов и при экзогенном ожирении?

При избытке глюкокортикоидов, как ятрогенном (часто),так и эндогенном (ред­ко), рост детей замедляется. Это обусловлено непосредственным влиянием глюко­кортикоидов на обмен веществ - стимуляцией распада и липолиза и угнете­нием синтеза коллагена. подавляют также импульсную секрецию ГР гипофизом и продукцию ИФР-1 тканями-мишенями. Все это часто приводит к низкоросл ости детей. Кроме того, у таких детей возрастает отношение веса к рос­ту и развивается ожирение . С другой стороны, при экзогенном ожирении рост, как правило, ускоряется, и такие дети обычно выше своих сверстников.

49. Для каких состояний характерно ускорение роста в детском возрасте?

Чрезмерный рост в детстве наблюдается при относительно небольшом числе состояний. К ним относятся семейная высокорослость (когда окончательный рост ребенка примерно соответствует росту родителей), конституциональная высокорослость, гормональные нарушения и генетические синдромы.

50. Что такое конституциональная высокорослость?

При конституциональной высокорослости костный опережает хронолоческий, скорость роста увеличена, а половое развитие начинается раньше обычного, редвидимый окончательный рост в таких случаях соответствует росту родителей. В патогенезе этого состояния могут играть роль ожирение и наслед­ственность.

Общие положения . Общепринятого определения понятий "избыточный рост" и "гигантский рост" не существует. В приводимых некоторыми авторами данных не учитывается рост родителей, что в отдельных случаях имеет решающее значение при выяснении вопроса о наличии патологического процесса. Если рост ребенка больше ожидаемого среднего роста (с учетом возраста ребенка и роста родителей) на 1,5-2 стандартных отклонения, показано дальнейшее обследование для исключения патологического процесса. Влияние акселерации , которую родители часто считают первой причиной усиленного роста их ребенка ("ребенок растет, как на дрожжах"), переоценивается.

Конституциональный высокий рост . В семьях, где у детей отмечается конституциональный высокий рост, кроме того, что сами родители выше среднего роста, имеются и другие высокорослые родственники. Длина тела определяется многочисленными генами, поэтому неудивительно, что благодаря накоплению генетических факторов, благоприятно влияющих на рост, дети высоких родителей вырастают еще больше.

Понятие "селекция" неохотно применяется по отношению к людям. Тем не менее считается, что подбор партнеров определяют высокие женщины.

Длина тела детей при рождении превышает средние показатели и идет приблизительно параллельно 97-й перцентили. Стандартные отклонения от средних величин существенно не изменяются. Дифференцировка скелета находится в пределах нормальных колебаний, а так как скорость роста больше, происходит в известной степени беспокоящий родителей прирост длины тела, особенно в пубертатный период ускорения роста. Дети здоровы. Какие-либо эндокринные нарушения выявить не удается. Более часты нарушения осанки, а у девочек - двигательная дисгармония, усиливающаяся из-за скованности движения. Во время максимального пубертатного ускорения роста (примерно в возрасте 12 лет) учащаются ортостатические дисрегуляции. Из-за чрезмерного роста самочувствие многих девочек значительно нарушено, что обусловлено прежде всего отношением окружающих. Мальчики того же возраста со времени пубертатного ростового скачка часто еще больше отличаются от сверстников, а с точки зрения физиологии роста они на 2 года моложе. Таким образом, в смешанных школьных классах среди 12-13-летних учеников возникают необычные различия в показателях роста. Одевать таких подростков становится все труднее, потому что размеры модной. одежды ориентированы на средние показатели. Иногда следует ставить под сомнение, так ли велики психологические затруднения у чрезмерно высоких девочек, как указывают их матери, ибо последние часто проецируют на поведение своих дочерей те трудности, которые возникали в свое время у них в подростковом периоде.

"Конституциональное ускорение развития", или ранний нормальный пубертатный период . В то время как проявление конституциональной задержки развития (см. с. 186) ныне хорошо известно, редко подозревают, что почти так же часто может иметь место протекающее в рамках физиологических колебаний раннее развитие с ускорением дифференцировки скелета и роста уже в детском возрасте. При этом пубертатный период начинается раньше и рост заканчивается раньше (о дифференцировке с преждевременным половым созреванием). На этих несколько более рослых, рано созревающих детей не обращают внимания и почти не показывают их врачу, обращаясь к нему только при одновременной семейной высокорослости, что напоминает факт обращения при более часто наблюдаемой семейной низкорослости. Прогноз в отношении костного возраста относительно благоприятный.

Эндокринные заболевания и гигантизм . 1. Гипофизарный гигантизм, или детская акромегалия . Это исключительно редкое в детском возрасте заболевание связано с автономной или избыточной продукцией соматотропин-рилизинг-фактора (СТГ-РГ), а также вторично (или первично) возникшей эозинофильной аденомой передней доли гипофиза. В большинстве случаев высокий рост сочетается с симптомами акромегалии. В связи с редкостью этого заболевания при дифференциальной диагностике его следует принимать во внимание только в тех случаях, когда не прослеживается семейная предрасположенность к высокорослости или налицо явные симптомы акромегалии. Не установлено, развивается ли более часто сахарный диабет у юных больных акромегалией. Уровень СТГ в плазме повышен и не понижается (как в норме) в ответ на инфузию глюкозы.

2. Гипертиреоз . Гиперфункция щитовидной железы может сопровождаться избыточным ростом и ускоренной дифференцировкой скелета, решающими в дифференциальной диагностике являются другие симптомы.

3. Pubertas рrаесох, pseudopubertas рrаесох . Характерными и решающими в дифференциальной диагностике являются выраженное опережение костного возраста при не столь сильном ускорении роста в длину, преждевременное появление половых признаков и закрытие эпифизарных зон, ведущее в конечном счете к низкорослости.

Хромосомные аберрации . Синдром Клайнфелтера . Высокорослость становится заметной собственно только во время замедленного течения пубертатного периода. При исследовании обращают на себя внимание, как ни в каком ином случае, малые и часто плотные яички.

2. Иные аномалии половых хромосом вначале примечательны не из-за увеличенной длины тела, но в дальнейшем рост взрослых пациентов в большинстве случаев увеличивается.

Клинические синдромы, свойственные гигантизму :

Синдром Марфана. Это патология соединительной ткани (мезодермы) невыясненной до настоящего времени этиологии.

Генетика. Наследование по аутосомно-доминантному типу; отмечается 15% новых мутаций.

Симптомы. 1. Высокорослость: пациенты с синдромом Марфана имеют, как правило, необычный диспропорционально высокий рост. Самый высокий зарегистрированный пациент был ростом 7 футов (213 см).

2. Более важным признаком, чем высокий рост, являются характерные изменения скелета:

А) сдвиг пропорций тела - отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему сдвинуто в сторону последнего, т. е. отношение снижено;

Б) отношение длины к ширине трубчатых костей, сдвинутое в сторону длины, повышение так называемого метакарпального индекса. Его определяют следующим образом: по рентгенограмме кисти устанавливают отношение длины к минимальной ширине II, III, IV и V пястных костей, рассчитывают среднюю величину этих 4 цифр, которая в норме колеблется от 7 до 8; при индексе больше 8,5 возникает обоснованное подозрение на наличие синдрома Марфана;

В) арахнодактилия, проявляющаяся, в частности, при охватывании дистальной части предплечья. Если пациент сможет при этом положить большой палец рядом с концевой фалангой малого, возникает подозрение на наличие синдрома Марфана;

Г) сколиоз, воронкообразная грудь, куриная грудь;

Д) недостаточность поддерживающего аппарата хрусталика, дрожание его, подвывих или шаровидный хрусталик с тяжелой миопией; высокая опасность отслойки сетчатки;

Е) другие мезенхимальные симптомы: переразгибание суставов, аортальная недостаточность. Возможна расслаивающая аневризма аорты. Эмфизема легких и спонтанный пневмоторакс дополнительно свидетельствуют о наличии синдрома Марфана.

Дифференциальная диагностика. Гомоцистинурия может напоминать синдром Марфана прежде всего офтальмологической симптоматикой, однако здесь речь не может идти о фенотипически полностью схожих заболеваниях. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет выявление повышенной экскреции с мочой гомоцистеина.

Лечение. При исключительно высоком ожидаемом росте или изменениях позвоночника показано лечение эстрогенами, а у мальчиков - тестостероном.

Прогноз в решающей степени зависит от кардиоваскулярных симптомов.

Литература. При подозрении на синдром Марфана рекомендуется изучить обширную информацию, представленную Мак Кушиком. Без его монографии просто нельзя обойтись в случае предположения о наличии стертых форм заболевания.

Синдром Сотоса . Высокий рост с наличием общих проявлений непрогрессирующей церебральной симптоматики и краниофасциальных знаков. Ускорение роста в длину, увеличение головы, а часто и дифференцировка скелета начинаются от рождения.

Генетика и патогенез неизвестны.

Частота мала, но в связи с отсутствием точных данных о географической картине заболевания может быть больше, чем предполагается.

Симптомы. Высокий рост, макроцефалия с частично акромегалоидными чертами, часто интеллектуальное недоразвитие. Легкая гидроцефалия и соответственно расширение желудочков мозга (не обусловленное давлением). Иногда бывают церебральные судорожные припадки. Типичное изменение лицевого скелета наряду с легкой акромегалоидной симптоматикой (без повышения продукции СТГ) характеризуются антимонголоидным положением глаз, а также гипертелоризмом. В большинстве случаев отчетливо ускорено созревание скелета. Окончательный рост находится на верхней границе нормы. Что касается неврологического статуса, то нарушены наиболее точные движения.

Дифференциальная диагностика. Отличить синдром Сотоса от раннего созревания, наблюдаемого при гидроцефалии III желудочка, когда имеет место только ускоренная дифференцировка скелета без преждевременного появления половых признаков, можно лишь на основании определения уровня гонадотропинов или половых стероидных гормонов в плазме. Однако часто изменения лицевого скелета настолько отчетливы, что диагноз может быть поставлен только с помощью физиогномики.

Лечение. Как правило, давление ликвора не повышено. В связи с тем что окончательный рост не превышает верхней границы нормы, нет необходимости в гормональной терапии.

Прогноз. Относительно дальнейшего развития пациентов сведений нет. Согласно общему мнению, церебральные изменения не прогрессируют.

Лечение конституционального гигантизма у девочек . Механизм действия . В 1962 и 1963 гг. Вайтлау и соавторы сообщили об успешном лечении высокорослости эстрогенами. Этот метод был внедрен вначале только для лечения девочек в допубертатном периоде. Между тем было показано, что он может быть успешно применен и после начала полового созревания. Действие эстрогенов на рост не может быть объяснено с какой-либо одной позиции. Существуют две дидактические позиции.

Уменьшению ожидаемого окончательного роста при адреногенитальном синдроме или при pubertas рrаесох индуцированное эстрогенами преждевременное начало пубертатного ростового скачка означает более раннее закрытие эпифизарных зон. Если это происходит на 2 года раньше, то теоретически прогнозируемый рост уменьшается на тот прирост длины тела, который произошел бы за эти 2 года, так как факторы, влияющие на рост, действуют на 2 года меньше.

Эстрогены влияют на созревание скелета, оказывая при этом относительно небольшое воздействие на рост в длину. Однако при более позднем лечении после максимума пубертатного ускорения роста эстрогены также отрицательно сказываются на росте в длину. На основании новейших исследований становится очевидным, что наряду с ускорением созревания скелета, а следовательно, более ранним закрытием эпифизарных зон роста введение эстрогенов дает и отрицательный эффект в отношении самого процесса роста. При лечении высокими дозами эстрогенов значительно снижен уровень соматомедина в плазме. В настоящее время можно предполагать, что в данном случае речь идет именно о подавлении секреции этого гуморального ростового фактора высокими концентрациями эстрогенов.

Согласно первой гипотезе, уменьшение окончательного роста достигается более ранним течением полового развития. Вторая гипотеза указывает на угнетение процесса роста из-за уменьшения действия соматомедина при одновременном индуцированном эстрогенами ускорении закрытия эпифизарных зон.

Долгое время оставалось спорным, можно ли воздействовать на величину окончательного роста после начала полового созревания, когда шанс ускорить начало созревания упущен. Прадер, Бирич и наша группа смогли однозначно подтвердить эту возможность. Противоречия между наблюдениями Вайтлау и более новыми данными можно объяснить различной дозировкой применяемых эстрогенов. Вайтлау часто использовал высокие дозы эстрогенов - 30-60 мг эстрадиола в месяц, хотя это очень слабый эстроген, который по действию приблизительно соответствует конъюгатам эстрогенов. Следовательно, Вайтлау применял эстрогены в дозах, которые соответствуют 1,5 мг обычно имеющихся в продаже конъюгатов эстрогенов в день. Бирич, которому удалось получить хорошие результаты также при начале лечения уже во время пубертатного периода, применял пятикратные дневные дозы. Дозы, используемые Биричем, приблизительно соответствуют эквивалентным дозам, с успехом применяемым другими авторами после начала полового созревания.

Четко установлена возможность лечения относительно небольшими дозами эстрогенов до начала пубертатного периода, однако следует осознать ответственность за возможные психологические осложнения, связанные с искусственно вызванным преждевременным началом полового развития. После начала физиологического течения пубертатного периода в соответствии с применяемыми ныне в большинстве случаев методами лечения необходима приблизительно пятикратная доза. Вряд ли приходится ожидать психологических проблем.

Проведение лечения . Здесь не ставится задача полностью изложить различные схемы лечения. В "Руководстве по педиатрии" представлена методика, используемая Биричем. Нашей группой применяются конъюгированные эстрогены до-начала полового созревания в средних дозах 1,25 мг/сут, однако спустя несколько месяцев эта доза повышается в 2-4 раза. При более позднем начале лечения, когда уже очевидна эндогенная продукция эстрогенов, лечение проводится этинилэстрадиолом (0,5 мг/сут), с 20-25-го дня добавляется гестаген, а с 25-30-го (или 31-го) дня делается перерыв в лечении.

На панельной дискуссии о лечении конституциональной высокорослости в Немецком обществе педиатров в сентябре 1974 г. в Гамбурге прерывистое лечение эстрогенами (как делаем мы) было признано менее обоснованным. Рекомендовано непрерывное лечение, что соответствует предлагаемой Прадером и Биричем методике.

Дискуссия о тактике лечения эстрогенами рассмотрена здесь подробно для того, чтобы отчетливо показать, что единых рецептов лечения конституциональной высокорослости нет. Однако указанная Биричем схема лечения конъюгированными эстрогенами полностью соответствует современным представлениям.

Успешность лечения . Средняя редукция фактического окончательного роста по сравнению с ожидаемым составляет 4-7 см. Этот средний показатель получен на основании весьма неоднородных результатов отдельных наблюдений. Успешность лечения в каждом случае точно непредсказуема. Тем не менее данные цюрихской рабочей группы свидетельствуют, что торможение роста тем сильнее, чем раньше после начала физиологического полового созревания начато лечение. В настоящее время до появления первых признаков созревания проводить лечение не рекомендуют.

Побочное действие . Необходимо различать действительно постоянные или часто наблюдаемые, сопутствующие лечению симптомы с теоретически ожидаемыми последствиями. Из наблюдаемых побочных действий следует назвать тошноту или рвоту в начале лечения, прибавку массы тела (4-6 кг), а также сильную пигментацию сосков прежде всего при использовании синтетических эстрогенов. После прекращения лечения часто наблюдается задержка менструаций, однако эта аменорея , как показывают наблюдения, имеет небольшую продолжительность (2 - максимально 6 месяцев). Изредка отмечается преходящая лактация.

О склонности к тромбозам как побочном действии, которое следовало бы ожидать теоретически на основании опыта использования средств, тормозящих овуляцию, пока никто не сообщал. Не подтверждены и предположения о том, что длительное лечение может вести к частичному подавлению циклических гипоталамических функций с нарушением овуляции. Однако Веттенхалл и Крауфорд сообщают о нормальной беременности у ранее лечившихся пациенток. Обладают ли леченые девочки фертильностью, которая отмечается в нормальной популяции, можно доказать только на основании обширных статистических данных.

Лечение угрожающего аборта стильбэстролом может вызывать аденокарциному шейки матки или влагалища у ребенка леченной таким способом матери с вероятностью 1: 250. До настоящего времени возникновение опухолей в связи с лечением высокорослости эстрогенами не наблюдалось. Обладающий эстрогенной активностью, но не физиологичный стильбэстрол не применяется, как не проводится и лечение беременных, у которых можно опасаться подобных побочных действий. Связанные с этим эмоции относительно лечения эстрогенами конституциональной высокорослости необоснованны. Тем не менее подобные наблюдения призывают к осторожности.

Заключение . Отношение к лечению конституциональной высокорослости эстрогенами формируется у каждого интересующегося этим врача на основании знакомства с литературой. Участники упомянутой дискуссии были едины во мнении, что такое лечение находится на стадии клинических испытаний и должно проводиться только врачом, имеющим необходимый опыт и знания в области эндокринологии и физиологии роста. Мнения совпали и в том отношении, что лечение следует проводить вначале только в центрах, гарантирующих также последующее наблюдение за больными. Приводятся разные показания к лечению. Гамбургская группа принимает для лечения только девочек с прогнозируемым ростом 185 см и больше. Кнорр и Стенджик придерживаются тех же границ. Бирич показанием к лечению считает ожидаемый рост в 181 см. Прадер указывает, что при наличии определенных предпосылок лечение показано при ожидаемом росте выше 175 см.

Исключением из этого правила являются для нас случаи с наличием ювенильного сколиоза и значительные очевидные нарушения психического развития. При этом следует учитывать эмоциональность рослых матерей, которые хотели бы уберечь ребенка от испытанных в свое время проблем. Во время дискуссии в Европейском обществе детских эндокринологов в Париже Джоссо сказал: "Не лечите родителей".

Лечение конституционального гигантизма у мальчиков . Вопрос о таком лечении возникает намного реже, чем у девочек. В соответствии с рекомендацией Прадера проводится парентеральное лечение препаратами тестостерона (вначале 250, затем 500-1000 мг в месяц). При этом наступают ускорение созревания скелета и уменьшение прогнозируемого окончательного роста в среднем на 5,4 см. Как указывают Захманн и Прадер, имеются большие индивидуальные различия в эффективности лечения. Проявлением угнетения продукции гонадотропинов экзогенными половыми стероидными гормонами является отчетливое уменьшение размеров яичек. По данным Прадер, нормализация наступает в течение 12-18 месяцев после прекращения лечения.

Женский журнал www.

Под высокорослостью понимают превышение роста ребенка более 2,0 SDS (коэффициент стандартного отклонения) - 2,3 перцентили - для данного возраста, пола и популяции.

У детей выделяют первичную, вторичную и идиопатическую высокорослость.

К первичной относят:

• синдромы с нарушением половых хромосом - Клайнфельтера (47 XXY), 47 XYY, фрагильной Х-хромосомы, 47 ХХХ;
• дисморфические синдромы вследствие метаболических или соединительнотканных нарушений - синдром Марфана, гомоцистинурия, тотальная врожденная липодистрофия (синдром Берардинелли);
• дисморфические синдромы с симметричной высокорослостью (Банаяна - Райли - Рувалькаба, Элеялде, Маршалла - Смита, Нево, Симпсона - Голаби - Бемеля, Сотоса, Вевера);
• дисморфические синдромы с частичной (асимметричной) высокорослостью (Беквита - Видемана, Клиппеля - Трепоне - Вебера, Протея).

Вторичная высокорослость включает:

• гиперпродукцию гормона роста на фоне объемного образования гипофиза;
• гиперинсулинизм;
• экзогенно-конституциональное ожирение;
• семейный дефицит глюкокортикоидов;
• состояния, вызывающие высокорослость у детей и нормальный рост или низкорослость у взрослых, - преждевременное половое развитие (ППР), экзогенное влияние эстрогенов или андрогенов, тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников;
• состояния, предопределяющие нормальный рост у детей и высокорослость у взрослых, - дефицит гонадотропных гормонов, ароматазы, дисфункция эстрогеновых рецепторов.

Идиопатическая (нормальный вариант) высокорослость включает генетическую (семейную или конституциональную) и несемейную идиопатическую формы.

Ступени обследования

Предусмотрен сбор анамнеза, клиническое обследование с применением инструментальных и лабораторных методов.

Анамнестические данные:

• уточнение роста родителей с расчетом генетического (целевого) роста и определение ростового коридора ребенка; генетический (целевой) рост для мальчика = (рост матери в см + рост отца в см)/2 плюс 6,5 см; для девочки = (рост матери в см + рост отца в см)/2 минус 6,5 см; ростовой коридор у мальчиков: на соматограмме (кривой роста) отмечается рост отца - одна граница, рост матери плюс 13 см - вторая граница; у девочек: рост матери - одна граница, рост отца минус 13 см - вторая граница;
• рост сибсов, бабушек, дедушек;
• срок гестации, течение беременности и родов;
• рост и масса ребенка при рождении;
• скорость роста ребенка с первых месяцев жизни до момента обращения к врачу;
• сроки начала полового созревания у родителей;
• заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование:

• измерение роста и массы пациента;
• измерение отношения длины верхней части тела к длине нижней, измерение отношения размаха рук к длине тела (пропорции тела);
• оценка наличия стигм дисморфогенеза (врожденных особенностей развития);
• оценка полового развития (стадия по Таннеру);
• оценка интеллекта, обоняния.

Лабораторно-инструментальное обследование:

• общий и биохимический (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты) анализ крови;
• рентгенограмма левой кисти и запястья с оценкой костного возраста и расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц;
• прогнозируемый (конечный) рост ребенка в см = рост ребенка в см/% костной зрелости x 100%;
• гормональное обследование (спектр зависит от предполагаемой патологии) - соматотропный гормон (СТГ), инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-3 (ИФРСБ-3), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон, 17-гидроксипрогестерон, инсулин/С-пептид, тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный (Т4 св), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТРО) и рецепторам ТТГ;
• оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровней СТГ каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме в ответ на гипергликемию отмечается снижение уровней СТГ вплоть до минимально определяемого (супрессия). При гигантизме отсутствует снижение СТГ ниже 1 нг/мл, в 30% случаев имеет место парадоксальный выброс СТГ в ответ на нагрузку глюкозой;
• осмотр офтальмологом (глазное дно, поля зрения), консультация невролога;
• цитогенетический анализ;
• содержание и спектр аминокислот (метионина и гомоцистеина в моче и сыворотке крови);
• КТ (МРТ) головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием;
• молекулярная диагностика.

Дифференциальный диагноз высокорослости у детей

На рис. 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся высокорослостью у детей, начиная с периода новорожденности.

По времени возникновения выделяют высокорослость:

• фетальную макросомию или синдром пренатальной высокорослости;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости в детском возрасте;
• постнатальное опережение физического развития, ведущее к высокорослости у взрослых.

Фетальная макросомия, связанная с гиперинсулинемией и гипогликемией

Фетальная макросомия. Подразделяется на заболевания, связанные с наличием или отсутствием гиперинсулинемии и гипогликемии (рис. 2).

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Длительно некомпенсированные нарушения углеводного обмена у беременной - наиболее частая причина рождения ребенка с макросомией. Длительная гипергликемия у беременной при недиагностированном (гестационном), суб- или декомпенсированном сахарном диабете приводит к гиперплазии β-клеток поджелудочной железы плода, вызывая повышение секреции фетального инсулина. Хроническая гиперинсулинемия стимулирует увеличение экспрессии ИФР-1, что проявляется повышениями концентрации ИФР-1 при рождении ребенка. С другой стороны, инсулин, обладая анаболическим действием, оказывает ростстимулирующий эффект на плод.

При наличии тяжелой плацентарной дисфункции, сосудистых нарушений у новорожденного от матери с сахарным диабетом может наблюдаться внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития (сердца, мочевыводящей системы, глаз, каудальная дисгенезия, микроцефалия). Частая проблема - транзиторная ранняя постнатальная гипогликемия. У матерей с некомпенсированным сахарным диабетом повышен риск рождения недоношенных, детей с болезнью гиалиновых мембран, гипокальциемией, пролонгированной гипербилирубинемией, тромбозом (почечных вен), транзиторной кардиомиопатией.

Постоянная гиперинсулинемическая гипогликемия новорожденных (ПГГ)

Это группа врожденных заболеваний, в основе которых лежит дефект развития или функционирования β-клеток поджелудочной железы, вызывающий неконтролируемую секрецию инсулина. Последняя приводит к повышенной утилизации глюкозы и развитию тяжелых гипогликемий. Частота встречаемости ПГГ составляет 1 случай на 50 000 новорожденных в европейской популяции.

Выделяют две формы ПГГ новорожденных: фокальную (изолированную) и диффузную гиперплазию -клеток поджелудочной железы. Большинство семейных и спорадических случаев заболевания имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. При некоторых семейных формах ПГГ обнаруживаются мутации в KCNJ11 и ABCC8 генах (SUR1 и Kir6.2 субъединицах панкреатического КАТФ-канала).

Классическое клиническое проявление ПГГ - макросомия для данного гестационного возраста и стойкая симптоматическая гипогликемия в первые дни жизни.

Для коррекции требуется высокая скорость подачи глюкозы - более 10 мг/кг/минуту. К лабораторным критериям гиперинсулинемической гипогликемии относят низкий уровень кетоновых тел и свободных жирных кислот, высокие показатели инсулина и С-пептида.

Синдром Беквита - Видемана (СБВ)

Описана группа синдромов, которые сопровождаются макросомией новорожденного с увеличением внутренних органов. В их основе лежит избыточная секреция инсулиноподобного фактора роста - 2 (ИФР-2). Наиболее распространенным заболеванием является синдром Беквита - Видемана (синоним: синдром висцеромегалии, омфацеле и макроглоссии). Частота встречаемости СБВ составляет 1 случай на 13 700 новорожденных.

Причина СБВ - изменение количества рострегуляторных генов, расположенных на конце короткого плеча 11-й хромосомы (11р15.5). Молекулярные нарушения при данном заболевании имеют сложный характер и объясняют вариабельность фенотипа. 10% больных СБВ имеют хромосомные нарушения. В других 90% случаев определяются молекулярные дефекты известных генов, участвующих в патогенезе синдрома, и генов-кандидатов, выявляемых в спорадических случаях.

Минимальные диагностические признаки СБВ включают макроглоссию, грыжу пупочного канатика, макросомию, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемию.

Частые аномалии - макроглоссия и омфацеле (реже расхождение прямых мышц живота). Макросомия отмечается с рождения (длина новорожденного более 52 см и масса свыше 4 кг) или развивается постнатально. Могут наблюдаться микроцефалия или гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Нередко имеют место гемигипертрофия и пигментные невусы.

Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, спленомегалия, нефромегалия, панкреатомегалия, реже - кардиомегалия), гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.

У 30–50% больных наблюдают гиперинсулинемическую гипогликемию вследствие гиперплазии -клеток поджелудочной железы. В большинстве случаев она носит транзиторный характер и купируется введением глюкозы и диазоксида. У части больных для нормализации показателей гликемии требуется частичная панкреатоэктомия. Умеренная умственная отсталость обычно связана с гипогликемиями.

У пациентов с СБВ повышен риск развития эмбриональных опухолей (опухоль Вильмса, гепатобластома, адренокортикальная карцинома, гонадобластома).

Синдром Симпсона - Голаби - Бемеля (СГБ)

Заболевание относится к Х-связанным синдромам с пренатальной и постнатальной высокорослостью. Минимальные диагностические признаки - макросомия (масса при рождении 4 000–5 000 г), аномалии лицевой части черепа, полидактилия, гипоплазия ногтей.

Другие фенотипические проявления сходны с СБВ. Отмечаются макроглоссия, висцеромегалия, гиперинсулинемическая гипогликемия, склонность к эмбриональным опухолям. Рост мужчин достигает 192–210 см.

В основе синдрома СГБ лежат функциональные нарушения гена, играющего роль в контроле роста эмбриональной мезодермальной ткани, glypican 3 (GPC3). Обсуждается потенциальная взаимосвязь рецептора этого гена и ИФР-2, что может объяснить сходные клинические признаки синдромов СГБ и СБВ.

Синдром Перлмана

Это редкое генетическое заболевание характеризуется пренатальной макросомией, почечной гамартомой, предрасположенностью к фетальным опухолям (опухоль Вильмса), гипогликемией на фоне гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы, лицевыми дисморфиями. Большинство пациентов погибает в неонатальном периоде. Причина заболевания в настоящее время неизвестна.

Фетальная макросомия с нормальным уровнем инсулина

Синдром Сотоса

Популяционная частота синдрома Сотоса (синдром церебрального гигантизма) неизвестна. Большинство случаев носят спорадический характер. Семейные формы синдрома имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Минимальные диагностические признаки включают акромегалию, усиленный рост, умственную отсталость, нарушение координации. При рождении характерно увеличение показателей массы тела и роста более 90-й перцентили. Отмечается ускорение роста в первые годы жизни, рост больных превышает 97-ю перцентиль. Акселерация роста продолжается до 4–5 лет. Половое развитие наступает в нормальные сроки, может отмечаться ранний пубертат.

Результаты уровней (базальные и в ходе ОГТТ) СТГ, ИФР-1, ИФРСБ-3 имеют нормальные значения. Отсутствуют специфические лабораторные и инструментальные признаки синдрома.

Наблюдаются макроцефалия с выступающими лобными буграми, прогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, выступающая нижняя челюсть, макроглоссия, высокое нёбо, косоглазие. Описаны сколиоз, увеличенные стопы и кисти, синдактилия пальцев стоп. Повышен риск неоплазий, в частности печеночной карциномы, опухоли Вильмса, яичников, паращитовидных желез. Степень умственной отсталости умеренная. Отмечаются судороги, нарушение координации.

Синдром Маршалла - Смита

Это заболевание относится к редким генетическим синдромам и характеризуется пренатальной высокорослостью, прогрессированием костного возраста, задержкой умственного развития, лицевыми стигмами, большими размерами кистей и стоп, утолщением проксимальных и средних фаланг пальцев рук. Основная причина смерти пациентов в раннем детском возрасте - легочная недостаточность. Молекулярная причина развития синдрома в настоящее время неизвестна.

Особенности диагностики и лечения высокорослости у детей

По данным эпидемиологических исследований, высокие темпы роста часто встречаются у детей и редко являются причиной обращения к врачу. Обычно родители обращаются за консультацией к детскому эндокринологу по поводу высокорослости в связи с наличием сопутствующих ей симптомов: утомляемости, синкопальных состояний, различных нарушений осанки, задержки или ускоренного полового развития. Однако у подростков с высоким ростом часто наблюдается отставание в формировании сосудистой системы, что создает предпосылки для нарушения регуляции тонуса сосудов, повышения артериального давления, нарушения адаптации сердца к физической нагрузке. Кроме того, у части детей с высокорослостью отмечаются психологические и социальные проблемы.

Следует отметить, что высокий рост и, главным образом, быстрые темпы роста могут быть признаком различных эндокринных заболеваний - таких, как соматотропинома, преждевременное половое развитие и тиреотоксикоз.

Определение высокорослости

Объективная оценка роста ребенка проводится с использованием коэффициента стандартного отклонения (SDS, standard deviation score), показывающего, сколько сигмальных отклонений от популяционной нормы составляет разница.

Высокорослость у детей диагностируется при превышении длины тела более чем на 2 стандартных отклонения (SD), гигантизм - более чем на 3 SD для данного пола и хронологического возраста.

Кроме оценки роста, у детей с высокорослостью необходимо рассчитать скорость роста, оценить наличие диспропорционального телосложения и конечный прогнозируемый рост. Для вычисления скорости роста необходимо иметь данные о двух документально подтвержденных измерениях роста в интервале не более 6 месяцев в целях нивелирования возможной погрешности в расчетах. Следует отметить, что оценка темпов роста наиболее информативна у детей допубертатного возраста.

Для оценки пропорциональности телосложения проводится измерение роста сидя с оценкой соотношения верхнего сегмента тела к нижнему.

Конечный прогнозируемый рост ребенка может быть рассчитан исходя из роста его родителей и значений достигнутого костного возраста.

Дифференциальная диагностика высокорослости

В большинстве случаев у детей высокорослость не является патологической, однако основная задача детского эндокринолога состоит в проведении дифференциальной диагностики других заболеваний, симптомом которых являются высокие темпы роста.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на показатели роста и веса при рождении. Так, при синдромах Марфана, Беквита - Видемана, Симпсона - Голаби - Бемеля, Банаяна - Райли - Рувалькаба и конституциональной высокорослости отмечаются высокие значения длины тела при рождении. Для большинства синдромальных форм высокорослости (синдромы Сотоса и Вивера, Кляйнфельтера, синдром «ломкой» Х-хромосомы, гомоцистинурия и др.) характерны задержка нервно-психического развития или поведенческие проблемы. Важно выяснить наличие у пациента сопутствующей патологии. Например, фактопатии характерны для синдрома Марфана и гомоцистинурии; патологии середечно-сосудистой системы чаще встречаются при синдроме Марфана, синдроме Луис - Дейц, гомоцистинурии. Неонатальная гипотония часто встречается при синдроме Сотоса, а дефекты передней брюшной стенки - при синдроме Беквита - Видемана. Уточнение роста родителей важно не только при расчете целевого роста, но и для проведения дифференциальной диагностики с синдромальными формами высокорослости. При анализе антропометрических показателей важно оценить пропорциональность телосложения. Формирование диспропорций тела характерно для синдромов Марфана, Кляйнфельтера, Луис - Дейц, гомоцистинурии, врожденной контрактурной арахнодактилии (синдром Билса), в то время как пациенты с синдромами «ломкой» Х-хромосомы, Сотоса, Вивера, Беквита - Видемана имеют нормальное соотношение верхнего и нижнего сегментов. Большие размеры окружности головы характерны для синдромов Сотоса, Вивера и Банаяна - Райли - Рувалькаба.

Оценка полового развития является важнейшим аспектом в уточнении причины высокорослости у детей. Ускорение роста в сочетании с телархе у девочек до 8 лет указывает на преждевременное половое развитие. Высокие темпы роста у мальчиков в сочетании с увеличением размеров тестикул также свидетельствуют о наличии преждевременного полового развития. Однако не стоит забывать, что макроорхидизм в сочетании с высокорослостью является клиническим проявлением синдрома «ломкой» Х-хромосомы. К другим эндокринным заболеваниям, сопровождающимся высокими темпами роста, относятся гипертиреоз и гипофизарный гигантизм. Диагностика этих и других заболеваний, ассоциированных с высокорослостью, представлена в таблице 1. Кроме того, ускорение темпов роста характерно для детей с конституционально-экзогенным ожирением.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика высокорослости у детей

Возможности лечения высокорослости у детей

Абсолютному большинству детей с высокорослостью специфическое (ростоостанавливающее) лечение не требуется; рекомендуется динамическое наблюдение с контролем темпов роста.

Вопрос о возможности лечения высокорослости является спорным, так как до настоящего времени нет убедительных данных о его эффективности и безопасности. Кроме того, точно не определены сроки и условия, при которых такое лечение может быть проведено. Согласно мнению большинства экспертов, специфическое лечение высокорослости возможно при превышении показателя прогнозируемого роста более 2,5 SD от популяционных значений. Основными методами лечения высокорослости у детей являются хирургический и медикаментозный.

Наиболее часто применяется гормональная терапия с использованием высоких доз половых стероидов, что способствует ускоренному закрытию зон роста. В исследовании Hendriks A.E. с соавт. было показано, что использование высоких доз эстрогенов (100 мкг этинилэстрадиола) эффективно в отношении лечения высокорослости у высокорослых девочек. Степень снижения конечного прогнозируемого роста оказалась крайне вариабельна и сильно зависела от показателя костного возраста, при котором было начато лечение. Чем позже было начато лечение, тем меньшим оказалось снижение конечного роста. Кроме того, терапия эстрогенами в высоких дозах сопровождалась такими побочными эффектами, как гинекомастия у мальчиков, тошнота, головные боли, внутричерепная гипертензия, склонность к тромбозам у пациентов обоих полов. Проспективные исследования последних лет указывают на отсроченные побочные эффекты терапии эстрогенами в виде снижения фертильности у женщин. Применение более высоких доз эстрогенов (200 мкг этинилэстрадиола) не дает преимуществ в снижении конечного роста и ассоциировано с первичной овариальной недостаточностью и повышением риска рака груди у женщин. Использование сверхвысоких доз эстрогенов (от 250 до 1000 мг) связано со значительным повышением риска развития меланомы у женщин.

У высокорослых мальчиков для снижения конечного прогнозируемого роста используется препараты тестостерона в высоких дозах (500 мг, в/м каждые 2 недели), однако их эффективность значительно ниже, чем при терапии препаратами эстрогенов. Эффективность лечения также зависит от степени костного созревания, при котором было начато лечение. К побочным эффектам терапии андрогенами относится акне, агрессивное поведение, появление спонтанных болезненных эрекций. Подобная терапия также успешно применяется у пациентов с синдромом Марфана без сердечно-сосудистой патологии. Убедительных данных о повышении частоты онкологических заболеваний (в том числе рака простаты) и снижении фертильности у мужчин после применения высоких доз андрогенов не получено.

Высокая частота побочных эффектов терапии половыми стероидами заставляет проводить исследования по применению других препаратов, ингибирующих центральную секрецию гормона роста (аналоги соматостатина или антихолинэргические препараты) или блокирующих периферическое действие гормона роста.

Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, направленной на снижение конечного роста, является билатеральный чрескожный эпифизиодез дистальных эпифизов бедренной кости и проксимальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости. Результат хирургического лечения также зависит от времени начала лечения. Для снижения конечного прогнозируемого роста на треть хирургическое лечение необходимо провести при костном возрасте до 12,5 лет у девочек с ростом до 170 см и 14 лет - у мальчиков с ростом до 185 см. При проведении оперативного лечения есть риск формирования диспропорций тела, так как результатом лечения является прекращение роста нижних конечностей, но не позвоночника. Послеоперационные осложнения (экзостозы, угловые деформации нижних конечностей) при проведении операции опытным хирургом практически отсутствуют. Есть положительный опыт применения эпифизиодеза у пациентов с синдромом Марфана.

Заключение

Высокорослость у детей чаще всего не является патологическим состоянием, требующим специфической терапии. Основная задача детского эндокринолога состоит в выявлении причины высокорослости, что и определяет дальнейшую тактику.

Основными методами лечения высокорослости являются гормональная терапия половыми стероидами и хирургические методы лечения. Терапия высокими дозами эстрогенов у девочек с высокорослостью обладает невысокой эффективностью и связана с серьезными побочными эффектами, что значительно ограничивает их использование в повседневной клинической практике. Хирургические методы более предпочтительны для лечения высокорослости, однако до настоящего время недостаточно изучены профиль безопасности и эффективность данного метода лечения.

При подготовке данного материала использовались:

Hannema S. E., Sävendahl L. The Evaluation and Management of Tall Stature. Horm Res Paediatr 2016;85:347-352.